Vondt i skulderen? Endrer en ultralydundersøkelse behandlingsvalget?

Bilde: www.nemus.no

Forskerspire Joakim Hertel har fullført sin mastergrad innen ultralyd. Dette er det han fant:

Skuldersmerter er noe mange opplever. Opptil 70% av befolkningen vil i løpet av livet være plaget av smerter i skulderen (Cadogan et al., 2011; Luime et al., 2004). Av disse vil hovedandelen slite med smerter relatert til muskler og sener omkring skulderleddet, ofte kalt rotatormansjetten (Naunton et al., 2020). I den evinnelige søken etter eksakte diagnoser og smertemekanismer, samt riktige behandlingsvalg, vil vi ofte benytte oss av bildediagnostikk. Diagnostisk ultralydundersøkelse av skulderen har de siste årene blitt et tilbud som mange pasienter benytter seg av. Hvilken betydning har så dette for behandlingen av pasienter med skuldersmerter?

Det er gjort studier (Friedman et al., 2017; Thorpe et al., 2016) som viser at parallelt med økningen i bruk av ultralyddiagnostikk, så har man kunne se en klar økning i bruk av injeksjonsbehandling og skulderkirurgi. For å se nærmere på denne antatte sammenhengen, ønsket vi å gjennomføre en studie der man så på ultralydundersøkelsens påvirkning av helsepersonellets beslutningsprosess vedrørende behandlingsvalg.  Ved å kontrollere og sammenligne klinikerens vurdering av skulderpasienten før og etter en ultralydundersøkelse, ville det være mulig å se om undersøkelsen hadde betydning for a) prognose og b) valg av videre utredning og behandling.

Studiet inkluderte helsepersonell i primærsektor (kiropraktorer, manuellterapeuter og fastleger) med henvisningsrett. Timingen for studiet kunne vært bedre, da vi traff midt i en pandemi. Dette gjorde at rekruteringen ble vanskelig og tidkrevende. Vi inviterte 132 klinikere til å delta i studien, men kun 8 (7 fastleger og 1 kiropraktor) ville delta. Disse rekrutterte totalt 9 pasienter til å gjennomføre ultralyd undersøkelsen. Nedenfor er studiet skissert i flytskjema (figur 1).

Figur 1: Flytskjema av studie designet som forklarer studiets oppbygning og de to tidspunkter for datainnsamling, henholdsvis før (T1) og etter (T2) ultralydundersøkelsen.

I vår studie observerte vi en forandring i a) prognose (til en dårligere) hos 2 ut av 9 pasienter etter ultralydundersøkelsen. Begge tilfeller ledet til b) endring i behandlingsvalg. På tross av at vi hadde få deltakere i studien observerte vi en endring hos 78% i b) behandlingsvalg etter ultralydundersøkelsen. Det var primært endring fra en passiv behandlingstilnærming (vente og se) mot en mer aktive behandlingsvalg (injeksjonsterapi, øvelsesveiledning og manuell behandling).  Disse observasjonene samsvarer med lignende nasjonale undersøkelser av Naunton et al. (2020) and Buchbinder et al (2013) blant fastleger i Australia.

Grunnet lav deltakelse i studiet vil resultatene mangle statistisk styrke, hvilket fører til at vi ikke kunne besvare våre forskningsspørsmål. Studiet har allikevel bidratt med noen interessante observasjoner av forandringer i pasientbehandling etter ultralydundersøkelse. Ved høyere deltakelse fra pasienter og klinikere vil et lignende studie kunne være en mulig fremgangsmåte for å undersøke påvirkningen av en ultralydundersøkelse på prognose, utredning og behandlingsstrategi av skulderpasienter i primærsektor.

Referanser

Buchbinder, R., Staples, M. P., Shanahan, E. M., & Roos, J. F. (2013). General practitioner management of shoulder pain in comparison with rheumatologist expectation of care and best evidence: an Australian national survey. PLoS One, 8(4), e61243. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0061243

Cadogan, A., Laslett, M., Hing, W. A., McNair, P. J., & Coates, M. H. (2011). A prospective study of shoulder pain in primary care: prevalence of imaged pathology and response to guided diagnostic blocks. BMC musculoskeletal disorders, 12, 119-119. https://doi.org/10.1186/1471-2474-12-119

Friedman, M. V., Hillen, T. J., Holland, D. V., Essenberg, J. M., & Demertzis, J. L. (2017). Impact of Shoulder Sonography on Clinical Decision Making. J Ultrasound Med, 36(7), 1365-1371. https://doi.org/10.7863/ultra.16.07013

Luime, J. J., Koes, B. W., Hendriksen, I. J., Burdorf, A., Verhagen, A. P., Miedema, H. S., & Verhaar, J. A. (2004). Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol, 33(2), 73-81. https://doi.org/10.1080/03009740310004667

Naunton, J., Harrison, C., Britt, H., Haines, T., & Malliaras, P. (2020). General practice management of rotator cuff related shoulder pain: A reliance on ultrasound and injection guided care. PLoS One, 15(1), e0227688. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0227688

Thorpe, A., Hurworth, M., O’Sullivan, P., Mitchell, T., & Smith, A. (2016). Rising trends in surgery for rotator cuff disease in Western Australia [https://doi.org/10.1111/ans.13691]. ANZ Journal of Surgery, 86(10), 801-804. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/ans.13691

Ny publikasjon om sammenhengen mellom endring i smerte og endring i balansen i det autonome nervesystemet

Stipendiat Anders Galaasen Bakken er ute med ny artikkel i BMC Musculoskeletal Disorders

Studiens tittel og forfattere

Are changes in pain associated with changes in heart rate variability in patients treated for recurrent or persistent neck pain?

Anders Galaasen Bakken, Andreas Eklund, Anna Warnqvist, Søren O’Neill, David M Hallman, Iben Axén

Kort sammendrag

Det er fra tidligere kjent at mennesker med kronisk smerte har et stresset nervesystem. Dette føles ikke nødvendigvis på kroppen, men kan måles på ulike måter, blant annet ved å undersøke variasjonen i tiden mellom hvert hjerteslag (hjerterytmevariabilitet) gjennom bruken av EKG.

Vi ville undersøke sammenhengen mellom endringer i hjerterytmevariabilitet og smerte blant pasienter med langvarig nakkesmerte under to uker med manuell behandling og tøyeøvelser.

127 pasienter fikk behandling, og endring i smerteintensitet ble registrert på en skala fra 0-10. To grupper ble kategorisert på bakgrunn av endringer i smerteintensitet der de som ble bedre ble sammenlignet med de som ikke opplevde forbedring eller ble verre under behandlingsperioden. Ved hjelp av disse gruppene undersøktes sammenhengen mellom endring i smerte og endringer i hjerterytmevariabilitet.

Resultat og betydning for klinisk praksis

Vi fant ingen sammenheng mellom endring i smerte og endring i hjerterytmevariabilitet som følge av manuell behandling og tøyeøvelser.

Det ble konkludert med at det å bruke endringer i det autonome nervesystemet som et utfallsmål over to uker ikke kan anbefales. Det stilles også spørsmål ved sammenhengen mellom endring i smerte og endring i hjerterytmevariabilitet. Sammenhengen over en lengre tidsperiode bør undersøkes videre.

Les hele artikkelen her

Ny studie om sammenheng mellom trakasserende ledelse og hodepine

Vår stipendiat Ann-Christin er ute med ny studie i Scandinavian Journal of Pain

Studiens tittel og forfattere

Studiens tittel og forfattere

Stress-induced headache in the general working population is moderated by the NRCAM rs2300043 genotype

Ann-Christin Sannes, Jan Olav Christensen, Morten Birkeland Nielsen, Johannes Gjerstad

Kort sammendrag

Tidligere studier viser at psykososialt stress i form av trakasserende ledelse kan være relevant for forverring av smerteproblematikk. Tidligere studier har vist at denne sammenhengen også er påvirket av genetiske faktorer som f.eks. cortisol utskillelse. Et gen som tidligere er lite undersøkt i sammenheng med smerte er genet som koder for Neuronal Cell Adhesion Molecule (NRCAM). Dette genet har også tidligere blitt funnet som viktig i relasjonen mellom psykososialt stress og negativ affekt. Målet med studien var å undersøke sammenhengen mellom trakasserende ledelse, NRCAM genotype og hodepine.   

Data ble innsamlet via spørreskjema til norske arbeidstakere og totalt 1885 returnerte spørreskjema og spyttprøve for analyse.

Studiens resultat og betydning for klinisk praksis.

De mannlige deltakerne som hadde NRCAM genotypen CC hadde en klart sterkere effekt av trakasserende ledelse en menn med de andre genvariantene. Dette ble ikke funnet hos kvinner. Det betyr dog ikke at kvinner ikke opplever negative konsekvenser av slikt stress. Denne studien viser at subgrupperinger basert på genetikk er relevante for smerteproblematikk som hodepine i den norske arbeidende befolkning.

Les here artikkelen her.

Nylig publisert studie om pasienter med nakkesmerter er i stand til å beskrive sitt faktiske smerteforløp ved hjelp av illustrasjoner.

Stipendiat Pernille er ute med ny studie i Chiropractic and Manual Therapies

Studiens tittel og forfattere

Exploring visual pain trajectories in neck pain patients, using clinical course, SMS-based patterns, and patient characteristics: a cohort study

Irgens P, Myhrvold BL, Kongsted A, Natvig B, Vøllestad NK, Robinson HS

Kort sammendrag

Smerte er en dynamisk prosess, og metoden for å måle smerteforløp over tid er både tidkrevende og dyrt. I denne ferske studien har to av våre forskere undersøkt hva pasienter med nakkesmerter i kiropraktor praksis sitt valg av visuelle forløpsmønstre representerer i form av faktisk smerteforløp og klassifisert smertemønster i den aktuelle perioden.

888 pasienter med nakkeplager ble fulgt i ett år, der de fylte ut spørreskjema ved ett år, samt besvarte ukentlige SMS om antall dager og intensitet med nakkesmerter. Spørreskjemaet ved ett vår inkluderte fem illustrasjoner som representerer de mest vanlige smerteforløp det forrige året: «enkelt-episode», «episodisk», «mildt vedvarende», «fluktuerende», og «sterk vedvarende». I tillegg ble pasienten klassifisert i en av tre smerteforløpsgrupper basert på tidligere publiserte definisjoner: Fluktuerende, episodisk, og recovery.

Resultat og betydning for klinisk praksis

De forskjellige visuelle forløpene gjenspeilet pasienters 1-årige smerteforløp på gruppenivå, men det var store, individuelle variasjoner. De visuelle forløpsmønstrene representerte pasienter som, for det meste, var forskjellige både klinisk og på rapportert smerte over ett år, med økende grad av plager og rapportert smerte fra «enkelt-episode» til «sterkt vedvarende». Det var minimale forskjeller på pasienter som valgte «mildt vedvarende» og «episodisk».

Forskerne fant også at pasienters valgte visuelle forløp liknet mest deres rapporterte smerteforløp de siste 3 månedene sammenliknet med ett helt år for alle visuelle forløp bortsett fra «episodisk», og spesielt pasienter som valgte «mildt vedvarende» virker å være predisponert for recall bias (hukommelses skjevhet). Selv om det virker å være en sammenheng mellom de visuelle forløpene og SMS-baserte klassifiseringer, er det sannsynlig at de visuelle forløpene representerer flere elementer rundt opplevelsen av smerte enn bare forløp basert på smerte-intensitet. De kan derfor ikke på dette tidspunkt sees som en erstatning for ukentlige SMS-oppfølgninger for smerte over ett år.

Les hele artikkelen her.

Nylig publisert studie om effekten av å involvere sjefen i rehabilitering for nakke/ryggsmerte fra forskningsleder Iben Axén

Forskningsleder Iben er ute med ny studie.

Studiens tittel of forfattere

Can a workplace dialogue impact the perceived influence of neck and/ or backpain on everyday activities and performance at work? A secondary analysis from the randomized controlled trial WorkUp

Axén I, Sennehed CP, Eek F, Stigmar K.

Kort sammendrag

Teorien bak studien var at nakke/ryggsmerte først vil påvirke dagliglivet, deretter prestasjon på jobb, og til slutt sykemelding.

Studien baserer seg på en randomisert studie av mennesker med nakke/ryggsmerte som søkte fysioterapi. Kontrollgruppen fikk kun fysioterapi, mens intervensjonsgruppen fikk både fysioterapi og inngikk i dialog med arbeidsgiver, for å gå over arbeidets betydning i rehabiliteringsprosessen. Primæranalysen viste at intervensjonsgruppen hadde mindre sykefravær under 12 måneder sammenlignet med kontrollgruppen. Derfor ville vi så, ut fra teorien ovenfor, undersøke om intervensjonen også hadde effekt på dagligliv og arbeidsprestasjon. Disse to faktorene ble samlet inn med ukentlige SMS i 12 måneder.

Studien fant ingen slik effekt, så det virker som at intervensjonen med å involvere sjefen i rehabilitering kun hjelper for å minske antall sykefraværsdager.

Studiens resultat og betydning for klinisk praksis 

Studien peker på at konsekvenser av nakke/ryggsmerte på daglige aktiviteter og arbeidsprestasjon ikke påvirkes av å involvere sjefen i rehabilitering, slik som sykefravær gjør.

Les hele studien her.

Artikkelsammendrag av nylig publisert studie om genregulering som respons til stress av vår stipendiat Ann-Christin

Stipendiat Ann-Christin er medforfatter i nylig publisert studie i iScience

Studiens tittel og forfattere

Mapping of pituitary stress-induced gene regulation connects Nrcam to negative emotions

Maria Belland Olsen, Ann-Christin Sannes, Kuan Yang, Morten Birkeland Nielsen, Ståle Valvatne Einarsen, Jan Olav Christensen, Ståle Pallesen, Magnar Bjørås, Johannes Gjerstad.

Kort sammendrag

Målet med studien var å undersøke om påført stress gir endring i genuttrykk som igjen fører til negative emosjoner (for eksempel redd, nervøs, oppskaket). Steg 1 var å høste hypofysevev fra rotter utsatt for stress (test rottene). Vevet ble så analysert for å avdekke endring i genuttrykk, sammenlignet med en kontrollgruppe. NRCAM genet, viktig for aksonvekst og utvikling, viste en tydelig nedregulering hos testrottene. De samme rottene viste også en tydelig endring i adferd, for eksempel underdanig kroppsspråk og vekttap. Videre var det av interesse å undersøke om det var en lignende sammenheng hos mennesker. Spyttprøver fra humankohorten ble analysert for NRCAM genet. Også hos mennesker fant vi en sammenheng mellom sosialt stress, NRCAM og negative emosjoner, dog bare hos menn.  

Studiens resultat og betydning for klinisk praksis

Studien viser at sosialt stress kan ha en påvirkning på genuttrykk av NRCAM genet i hypofysen. Dette gir en indikasjon på mekanismer viktige for utvikling av hjernen. For mennesker kan dette bety at gjentagende eksponering av sosialt stress kan ha en innvirkning på hjernens nettverk og vekst. Dette kan igjen gi en forklaring på hvorfor noen er mer sårbare for en slik eksponering enn andre, som gjenspeiler forskjellene man ser i praksis. 

Les hele artikkelen her.

Ny publikasjon fra vår forsker Birgitte: The association between different outcome measures and prognostic factors in patients with neck pain: a cohort study

Birgitte Lawaetz Myhrvold er ute med ny artikkel i BMC Musculoskeletal Disorders

Studiens tittel og forfattere

The association between different outcome measures and prognostic factors in patients with neck pain: a cohort study

Birgitte Lawaetz Myhrvold, Alice Kongsted, Pernille Irgens, Hilde Stendal Robinson og Nina K Vøllestad

Kort sammendrag

Prognostiske faktorer er biopsykososiale karakteristika som kan forutsi prognosen av nakkeplager hvis de er til stede. Å kunne forutsi hva en pasient kan forvente seg, altså prognosen, er til hjelp for klinikeren i å informere pasienten om fremtidig utfall av plagene. Dette vil igjen være til hjelp for å gjøre gode vurderinger før valg av behandling, og under oppfølgning av pasienten. Prognosestudier bør inkludere behandlings- eller utfallsmål som er relevante og viktige for den individuelle pasienten. I denne nye artikkel ønsket vi å undersøke sammenhengen mellom endringen av tre hyppig brukte utfallsmål (smerte intensitet, funksjon og helse-relatert livskvalitet). I tillegg, var målet å utforske om den prediktive ytelse av vår prognostisk modell varierer på tvers av ofte brukte utfallsmål.

Studiens resultat og betydning for klinisk praksis

Av de tre utfallsmålene tidligere nevnt var sammenhengen høyest mellom funksjon og livskvalitet. Vår prognostiske modell var prediktiv for alle tre utfallsmål, men viste store forskjeller på tvers av de ulike utfallsmålene. Det vil si vår modell er best på å predikere funksjon og ikke spesielt god når det kommer til smerteintensitet. Av de inkluderte prognostiske faktorer ble bildene av tidligere og fremtidig smerteforløp konsekvent funnet å være de sterkeste faktorene assosiert med utfall etter 12 uker, uavhengig av utfallsmål. På bakgrunn av vår studie kan en av konklusjonene være at smerteintensitet ikke er et godt utfallsmål og at man hellere skal bruke andre utfallsmål som for eksempel funksjon under konsultasjon med pasienten.

Vil du lese mer om vår prognostiske modell og utfallsmål så finner du den her.

Webinar: Hvordan bli forsker

Vi inviterer til seminar om hvordan man som kiropraktor kan gå fram for å bli forsker.

Webinaret starter med en innledende dialog mellom forskerne Birgitte Myhrvold og Ann-Christin Sannes som har forskjellig erfaring på dette feltet. Tanken er at kursdeltakerne kan bidra aktivt med spørsmål underveis.

Arrangør: NKF og ELiB
Dato: Torsdag 19.05.22 kl.19:00
Påmeldingsfrist: Fr 13.05
Sted: Webinar
Kursavgift: Normal price – NOK

19. mai klokken 19:00

For påmelding ta kontakt med etterutdanningsrådgiver Daniel Vestøl: daniel@vestoel.com

Nytt screeninginstrument for å identifisere pasienter som kan forventes å svare bra på forebyggende manuell behandling (Maintenance Care).

Forskere Andreas Eklund og Iben Axén er ute med ny studie i Chiropractic and Manual Therapies

Studiens tittel og forfattere

Development and evaluation of the MAINTAIN instrument, selecting patients suitable for secondary or tertiary preventive manual care: the Nordic maintenance care program.

Eklund, A., Palmgren, P.J., Jakobsson, U., Axén I

Kort sammendrag

I denne ferske studien har svenske forskere fortsatt arbeidet med å utvikle og teste et klinisk screeninginstrument for pasienter med tilbakevendende og langvarig ryggsmerte. Basert på West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (MPI) har de skapt et kort og brukervennlig instrument bestående av 10 spørsmål med en enkel klassifiseringsalgoritme som kan brukes som en naturlig del i møtet med pasienter. Studien hadde 3 spesifikke mål: 1) utvikle et instrument med god evne til å identifisere dysfunksjonelle smertepasienter, 2) undersøke om den rapporterte effekten av forebyggende manuell behandling (Maintenance Care) fra tidligere studier kunne gjentas med instrumentet, og 3) teste om instrumentet fungerer for andre pasientgrupper med en annen smerteprofil.

Studiens resultat og betydning for klinisk praksis

De fant at instrumentet hadde akseptabel sensitivitet og spesifisitet i datamaterialet som ble brukt for utvikling av instrumentet og i de eksterne data-settene med andre typer av smerteprofiler. Studien viste at pasienter som ble klassifisert som «høyrisk» med MAINTAIN instrumentet hadde en god effekt av forebyggende manuell behandling.

Nå har vi altså et nytt og brukbart klinisk instrument som kan identifisere pasienter som passer for forebyggende manuell behandling med veldig god presisjon. Dette prosjektet er et resultat av mange års forskning i området som forventes å kunne forbedre og hjelpe terapeuters kliniske arbeidsmetoder med økt kostnadseffektivitet.  

Les hele studien her.

Ann-Christin ble tildelt STAMIs forskertalentpris for 2021

Stor gratulasjon til ELIB-stipendiat Ann-Christin Sannes som har fått STAMIs forskertalentpris for 2021. Dette lover godt for videre kompetansebygging i ELIB!

Fra STAMI ble følgende sagt:

Forskertalentprisen 2021 tilfaller en person som på en systematisk og effektiv måte har arbeidet med et doktorgradsprosjekt ved instituttet, hvor man søker å forene kunnskap fra flere fagområder. Vedkommende har vist både stor grad av selvstendighet, engasjement og progresjon, og er av fåtallet doktorgradskandidater i Norge, og på STAMI, som ser ut til å fullføre innenfor normert tid med god margin. Den senere tiden har vedkommende benyttet frihetsgrader i tilgjengelig tid til å få opplæring i, og sette seg inn i, noen av de mere basale biologiske metodene som er blitt benyttet i prosjektet. Vedkommende har også, bl.a. gjennom dette, bidratt til en positiv og god kultur på sin gruppe som gir grobunn for faglig vekst og utvikling. Publikasjonene fra prosjektet er blitt publisert i gode tidsskrifter.