Halvparten av alle gravide opplever varierende grad av smerter i rygg og bekkenledd i løpet av svangerskapet, og cirka én av fem kvinner har bekkenleddsmerter som kan reproduseres ved hjelp av kliniske tester [1-3]. For noen er smertene milde og forbigående, men mange kvinner har betydelige smerter, stor grad av funksjonsnedsettelse og redusert livskvalitet i svangerskapet [4, 5]. I tillegg er bekkenleddsmerter en av de vanligste årsakene til sykmelding i svangerskapet gravide [6-8].

Bekkenløsning – en utdatert diagnose

Svangerskapsrelaterte bekkenleddsmerter er ikke et nytt fenomen og tilstanden ble beskrevet av Hippokrates allerede 400 år f.Kr. [9, 10].  I mange år var det en oppfatning at disse smertene oppstod fordi bekkenet ble løsere på grunn av økt produksjon av hormonet relaksin [11]. Relaksin er et proteinhormon som produseres i eggstokkene under svangerskapet. Hormonet påvirker muskler og bindevev, og bidrar til en økt fleksibilitet i bekkenleddene. [12]. Kliniske studier har allikevel ikke klart å vise en sammenheng mellom nivåer av hormonet relaksin og bekkenleddsmerter og det ikke funnet økt bevegelighet i bekkenleddene hos kvinner med smerter versus kvinner uten bekkenleddsmerter [13-15]. Det er en normal fysiologisk tilstand at bekkenleddene blir mer bevegelige i svangerskapet. På bakgrunn av dette er det nå en bred faglig enighet om ikke å bruke bekkenløsning som diagnose for kvinner med smerter i bekkenet i svangerskapet.

Begrepet bekkenløsning impliserer at bekkenet er løst og ustabilt, noe det ikke er og som det er viktig at gravide ikke tror. Bruken av begrepet bekkenløsning kan gi en uheldig assosiasjon hos kvinner med bekkenleddsmerter. Dersom en tror at et ledd er løst og ustabilt vil en kunne bevege kroppen ut fra det og det kan vedlikeholde og provosere fram mer smerter. Bekkenløsning er likevel en etablert diagnose og begrepet brukes fremdeles i stor grad av behandlere og på folkemunne. For noen gravide vil det å få en bekkenløsningsdiagnose bidra til et mer alvorlig forløp enn nødvendig. Noe av forklaringen på dette kan være noceboeffekten (latin: «jeg skal skade»). Noceboeffekten er placeboeffektens onde tvilling. For mens placeboeffekten (latin: «jeg vil behage») gir positive effekter på bakgrunn av en positiv forventning, gjør noceboeffekten det motsatte. Dersom den erfaringsbaserte forventningen er smerter og dårlig prognose kan dette bidra til økt smerte og et mer alvorlig forløp. Fysiologisk fører noceboeffekten til deaktivering av opioid/dopamin mekanismene via negative forventninger og øker smertefølelsen via nervetransmittoren kolecystokinin. I tillegg kan en negativ forventning og bekymring kan føre til økt aktivitet av stresshormoner og påvirke endokrin- og immunsystemet [16].

Bekkenet er en stabil ring med lite bevegelighet

Bekkenet er formet som en ring og består av korsbenet (os sacrum) som kiler seg mellom de to tarmbeinene (os ilium). Knoklenes overflate er ru og dette gir økt friksjon mellom knoklene. I tillegg bidrar noen av de sterkeste leddbåndene i kroppen til ytterligere stabilitet i bekkenringen. De bakre bekkenleddene betegnes som amfiartroser; stramme ekte ledd med lite bevegelse. Foran i bekkenringen er symfysen et uekte ledd med en 1–2 cm bruskive som forbinder de to underlivsbeinene (os pubis). Bekkenets anatomi bidrar til stor stabilitet og omtales som «form closure». I tillegg bidrar «force closure» til ytterligere stabilitet i bekkenringen. Dette er en aktivering som gir tensjon av leddbånd, fascia og muskler. Aktiveringen gir laterale krefter som står vinkelrett og derav motvirker gravitasjonskrefter. Studier har kommet fram til at det er ca. 2 grader bevegelse i alle tre plan (transversal-, frontal- og sagittalplanet) i de bakre bekkenleddene.

Hva er det som gjør vondt i bekkenleddene hos gravide?

Dessverre vet vi per i dag ikke nok om de biomekaniske og patofysiologiske årsakene til svangerskapsrelaterte bekkenleddsmerter [17]. Det er god evidens for at tidligere rygg- og bekkenleddsmerter, overvekt, flere fødsler, lav utdannelse, fysisk krevende arbeid, lite fysisk aktivitet før svangerskapet samt angst og depresjon er risikofaktorer for bekkenleddsmerter i svangerskapet [18].

Det er framsatt flere hypoteser på hva som gir smerter. En teori er at en voksende mage, endret tyngdepunkt og derav endret biomekanikk gir en økt belastning på leddbånd i bekkenet og nedre del av ryggen når det skjer statiske belastning eller repetitive leddbevegelser. Dette medfører mikroskader og akutt inflammasjon. Ofte finner vi at leddbåndene er palpasjonsvonde hos kvinner med bekkenleddsmerter. Årsaken til dette kan skyldes en manglende force closure, altså en manglende aktivering av leddbånd, fascia og muskler i bekkenringen [17, 19]. Videre er det også foreslått at smertene kan skyldes mikroskader i selve bekkenleddene. Bekkenleddene har mange nociceptorer, som er sensoriske neuroner som responderer på skade eller mulig skade via ryggmargen til hjernen [19]. For noen gravide kan det å bruke bekkenbelte gi god smertelindring og økt funksjon, noe som understøtter teorien om manglende force closure som årsak til smerter. Motsatt fant en studie at kvinner med langvarige bekkenleddsmerter etter fødsel hadde en økt aktivering av transversus abdominis-muskelen sammenlignet med kvinner uten smerter [20].

Det er likevel mye som tyder på at årsaken til bekkenleddsmerter er multifaktoriell. Hver enkelt kvinne har forskjellig utgangspunkt og det er spesielt viktig å adressere psykososiale faktorer og komorbiditet. I tillegg kan for mye eller for lite belastning bidra til å opprettholde smerter [19].

Hva hjelper for bekkenleddsmerter?

Det at vi ikke vet årsaken til bekkenleddsmerter betyr ikke at vi ikke skal forsøke å behandle bekkenleddsmerter. «The European Guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain” anbefaler individualisert fysioterapi og trening i svangerskapet. I tillegg anbefales det å gi råd og beroligelse som en del av et multimodalt behandlingsforløp. Det er ikke funnet evidens for at manipulasjon eller mobilisering hjelper for bekkenleddsmerter i svangerskapet, men anbefalingen er at det kan forsøkes i begrenset omfang for å undersøke om det kan gi symptomlindring [1].

Referanser

1. Vleeming, A., et al., European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J, 2008. 17(6): p. 794-819.
2. Kanakaris, N.K., C.S. Roberts, and P.V. Giannoudis, Pregnancy-related pelvic girdle pain: an update. BMC Med, 2011. 9: p. 15.
3. Vermani, E., R. Mittal, and A. Weeks, Pelvic girdle pain and low back pain in pregnancy: a review. Pain Pract, 2010. 10(1): p. 60-71.
4. Ostgaard, H.C., G.B. Andersson, and K. Karlsson, Prevalence of back pain in pregnancy. Spine (Phila Pa 1976), 1991. 16(5): p. 549-52.
5. Olsson, C. and L. Nilsson-Wikmar, Health-related quality of life and physical ability among pregnant women with and without back pain in late pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004. 83(4): p. 351-7.
6. Dorheim, S.K., B. Bjorvatn, and M. Eberhard-Gran, Sick leave during pregnancy: a longitudinal study of rates and risk factors in a Norwegian population. Bjog, 2013. 120(5): p. 521-30.
7. Mogren, I., Perceived health, sick leave, psychosocial situation, and sexual life in women with low-back pain and pelvic pain during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand, 2006. 85(6): p. 647-56.
8. Malmqvist, S., et al., The association between pelvic girdle pain and sick leave during pregnancy; a retrospective study of a Norwegian population. BMC Pregnancy Childbirth, 2015. 15(1): p. 237.
9. Bastiaanssen, J.M., et al., A historical perspective on pregnancy-related low back and/or pelvic girdle pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2005. 120(1): p. 3-14.
10. Heyman, J.L., A. , The symphysis pubis in pregnancy and parturition. . Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 1932. XII: p. 191-226.
11. Abramson, R., Wilson, Relaxation of the Pelvic Joints in Pregnancy. Surg Gynec Obst, 1934. 58: p. 595.
12. Dehghan, F., et al., The effect of relaxin on the musculoskeletal system. Scand J Med Sci Sports, 2014. 24(4): p. e220-9.
13. Hansen, A., et al., Relaxin is not related to symptom-giving pelvic girdle relaxation in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand, 1996. 75(3): p. 245-9.
14. Albert, H., et al., Circulating levels of relaxin are normal in pregnant women with pelvic pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1997. 74(1): p. 19-22.
15. MacLennan, A.H., The role of the hormone relaxin in human reproduction and pelvic girdle relaxation. Scand J Rheumatol Suppl, 1991. 88: p. 7-15.
16. Jacobsen, N.H.A., Placebo/nocebo. Nor Tannlegeforen TId., 2015. 125:  32-8.
17. Meijer, O.G., et al., The pelvic girdle pain deadlock: 1. Would ‘deconstruction’ help? Musculoskelet Sci Pract, 2020. 48: p. 102169.
18. Wuytack, F., C. Begley, and D. Daly, Risk factors for pregnancy-related pelvic girdle pain: a scoping review. BMC Pregnancy Childbirth, 2020. 20(1): p. 739.
19. Meijer, O.G., et al., The Pelvic Girdle Pain deadlock: 2. Topics that, so far, have remained out of focus.Musculoskelet Sci Pract, 2020. 48: p. 102166.
20. Mens, J.M.A. and A. Pool-Goudzwaard, The transverse abdominal muscle is excessively active during active straight leg raising in pregnancy-related posterior pelvic girdle pain: an observational study. BMC Musculoskelet Disord, 2017. 18(1): p. 372.

Foto forside: Svein Lunde, Helse Stavanger HF