Manipulasjon har vist seg å være en effektiv behandlingsintervensjon for en rekke ulike muskel- og skjelettlidelser (1), inkludert rygg- og nakkeproblematikk både i akutt- og kronisk fase (2).

Spinal manipulative therapy (SMT) er en hyppig brukt intervensjonsmetode innen manuell terapi og kiropraktikk og er definert som «high-velocity low-amplitude thrust» eller leddmobilisering (3). Mekanismene bak SMTs smertemedierende egenskaper (hypoalgesia) er imidlertid fortsatt omdiskutert innen muskel- og skjelettfeltet. Flere teorier har blitt foreslått for å forklare de nevrofysiologiske effektene og en rekke mekanistiske studier er blitt gjennomført for å vurdere disse (4). Hypoalgesia er forklart med både biomekaniske og nevrofysiologiske effekter og antas å være resultatet av multifaktorielle mekanismer (5).

De nevrofysiologiske effektene knyttet til spinal stivhet, nevrale responser, supraspinale medierende effekter, temporal sensorisk summering (TSS), redusert muskelinhibisjon eller effekter på lokal muskelfunksjon er undersøkt i studier.

Nevrofysiologiske effekter

En populær teori var at SMT påvirker lumbal ryggstivhet, noe som ble undersøkt i en scoping review (6). Generelt varierte effekten av SMT på ryggstivhet betydelig mellom studiene, med lite til ingen endring i vurdert ryggstivhet. Dermed er potensielle mekanismer som forklarer effekten av SMT gjennom påvirkning av spinal stivhet ikke særlig sannsynlige.

En systematisk oversiktsartikkel (1) vurderte nevrale responser i relasjon til SMT. Eksperimentelle studier utført in-vivo indikerte at de relative smertemodulerende effektene observert etter SMT skyldes en kompleks kaskade av nevrofysiologiske hendelser; som antas å skyldes et komplekst samspill mellom det perifere og sentrale nervesystemet (1). SMT utløser en strøm av signaler rettet mot det dorsale hornet.

Supraspinale medierende effekter, temporal sensorisk summering (TSS) og redusert muskelinhibisjon er andre foreslåtte mekanismer knyttet til SMT (5). Allerede i 2008 viste Bialosky og kolleger i en eksperimentell studie at SMT var assosiert med økt afferent utflod, motonevron inhibisjon, endringer i motorisk aktivitet, som for eksempel reflektorisk muskelaktivering, og redusert hvilende EMG-signalkapasitet. Samlet sett antyder disse studiene at SMT kan ha en direkte effekt på det sentrale nervesystemet.

Effektiviteten av SMT kan være relatert til uspesifikke nevrofysiologiske effekter som behandlingsforventning og placebo (1,5). Slike mekanismer kan virke isolert eller i kombinasjon og inkluderer, men er ikke begrenset til, nociceptiv inhibering på ryggmargsnivå som følge av mekanoreseptorstimulering, dvs.- at SMT direkte stimulerer en ryggmargsrefleks som resulterer i endret muskelaktivering eller stimulering av smertesenteret i hjernen.

I en systematisk oversiktsartikkel (7) undersøkte man umiddelbare effekter av passiv leddmobilisering inkludert SMT på lokal muskelfunksjon. Totalt 17 studier ble inkludert med både symptomatiske- og asymptomatiske pasinter. Studiene vurderte utfall relatert til muskelaktivitet under lavbelastningsforhold, såkalt «low-load condition», maksimal muskelstyrke og ryggmargsrefleks-excitabilitet. Effektene på muskelaktivitet ble analysert ved hjelp av EMG, og sammenhengen mellom smerte og muskelfunksjon ble undersøkt både før og etter leddmobilisering. Forfatterne konkluderte med at passiv leddmobilisering kan umiddelbart påvirke muskelaktivitet og funksjon gjennom smertemodulerende mekanismer (inhibition/supraspinale effekter), endringer i sensorisk input, eller endringer i reflektorisk muskelaktivitet (avspenning).

SMTs mulige betydning i å redusere sensitisering

I en eksperimental studie ble det undersøkt regional smertemodulering etter thorakal manipulasjon (8) hos asymptomatiske pasienter. Resultatene viste en reduksjon i temporal sensorisk summering (TSS). En slik reduksjon kan begrense utviklingen av sentral sensitisering, noe som gjør dette funnet ganske interessant (8). Imidlertid kan ikke resultatene generaliseres til pasienter med symptomer, som er de som kan utvikle sensitisering.

Forskningens begrensninger og klinisk relevans

I senere tid har flere systematiske oversiktsartikler blitt gjennomført på de akutte effektene av SMT (9-11). Disse har imidlertid undersøkt et bredt spekter av ulike SMT-teknikker og utfallsmål. Dette fører til vanskeligheter med å sammenligne resultater på tvers av studier grunnet manglende standardisering.

Gjennomgående metodologiske begrensninger er blant annet; liten kohortstørrelse, ingen kontrollgruppe, manglende longitudinell oppfølging, og utfordringer med å kvantifisere optimal frekvens og varighet av SMT. Dette kan påvirke validiteten av rapporterte funn. Videre må mulige variabler, som eksempelvis ulike utvalgskarakteristika, studiedesign og variasjon i intervensjonen og fraværet av kontrollgrupper, rapporteringsbias, manglende longitudinell oppfølging og heterogenitet i standardisering av protokollene, tas i betraktning ved tolkning av disse resultatene (1). Per i dag er det et begrenset antall randomiserte kontrollerte studier (RCT) på dette feltet. Det er tydelig at det er behov for ytterligere longitudinelle dobbeltblind-placebokontrollerte studier for å få et overblikk over de mekanistiske egenskapene.

Betydningen av disse funnene i forhold til de observerte kliniske effektene av SMT er derfor fremdeles uklar.

Referanseliste:

1. Gyer, G., Michael, J., Inklebarger, J., & Tedla, J. S. (2019). Spinal manipulation therapy:Is it all about the brain? A current review of the neurophysiological effects of manipulation. Journal of integrative medicine, 17(5), 328-337.
2. Rubinstein, S. M., De Zoete, A., Van Middelkoop, M., Assendelft, W. J., De Boer, M. R. & Van Tulder, M. W. (2019). Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Bmj, 364.
3. LaPelusa, A., & Bordoni, B. (2021). High Velocity low amplitude manipulation techniques. Book. Stat Pearls Publishing.
4. Schmid, A., Brunner, F., Wright, A., & Bachmann, L. M. (2008). Paradigm shift in manual therapy? Evidence for a central nervous system component in the response to passive cervical joint mobilisation. Manual therapy, 13(5), 387-396.
5. Bialosky, J. E., Bishop, M. D., Price, D. D., Robinson, M. E., & George, S. Z. (2009). The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Manual therapy, 14(5), 531-538.
6. Jun, P., Pagé, I., Vette, A., & Kawchuk, G. (2020). Potential mechanisms for lumbar spinal stiffness change following spinal manipulative therapy: a scoping review. Chiropractic & manual therapies, 28(1), 1-13.
7. Pfluegler, G., Kasper, J., & Luedtke, K. (2020). The immediate effects of passive joint mobilisation on local muscle function. A systematic review of the literatue. Musculoskeletal Science and Practice, 45,102106.
8. Bishop, M. D., Beneciuk, J. M., & George, S. Z. (2011). Immediate reduction intemporal sensory summation after thoracic spinal manipulation. The Spine Journal, 11(5), 440 446.
9. Borges, B. L. A., Bortolazzo, G. L., & Neto, H. P. (2018). Effects of spinal manipulation and myofascial techniques on heart rate variability: A systematic review. Journal of bodywork and movement therapies, 22(1), 203-208.
10. Chu, J., Allen, D. D., Pawlowsky, S., & Smoot, B. (2014). Peripheral response to cervical or thoracic spinal manual therapy: an evidence-based review with meta analysis. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 22(4), 220-229.
11. Honoré, M., Leboeuf-Yde, C., Gagey, O., & Wedderkopp, N. (2019). How big is theeffect of spinal manipulation on the pressure pain threshold and for how long does it last? secondary analysis of data from a systematic review. Chiropractic & manual therapies, 27, 1-12.