Kommunikasjon Og Placebo/nocebo Respons



Av: Tine Tandberg Holt

Publisert: 22.05.2023


Du har sikkert tenkt over hva du sier til pasientene dine. Det ligger mye makt i ord, ord kan både lege og skade. Mennesker med smerter er ofte sårbare og usikre, og vil naturlig søke svar på hva som er galt og hvorfor de har vondt for å få en forståelse selv.

Er du som primærkontakt i helsevesenet bevisst på å unngå begreper og ord som kan forsterke pasientens sykdomsopplevelse og føre til uhensiktsmessige helsevalg? For pasientene kan det være vanskelig å navigere i mylderet av helseinformasjon som finnes på nettet og sosiale medier, i tillegg til informasjon fra forskjellige behandlere de møter. Det har faktisk kommet et eget uttrykk for det: «helsekompetanse». Det betyr en persons evne til å finne, forstå, vurdere og anvende helseinformasjon for å kunne treffe kunnskapsbaserte beslutninger relatert til egen helse. Dette gjelder både beslutninger knyttet til livstilsvalg, sykdomsforebyggende tiltak, egenmestring av sykdom og bruk av helse- og omsorgstjenesten (1).

Smerte er spesielt sensitiv for oppfatninger, tanker og forventninger. Hver pasient vil på sin egen, unike måte tolke ord og uttrykk om sin egen smerteproblematikk og tilpasse det inn i sitt liv basert på mange kontekstuelle faktorer (2). For eksempel kan det å høre ordet prolaps bety noe vondt, men forbigående for en person, men noe helt annet og mye mer krevende, og potensielt yrkesstruende for en annen.

Placebo/nocebo

Placeboeffekten er knyttet til positive forventninger om behandlingsresultatet, mens nocebo er det motsatte, knyttet til negative forventninger om behandlingsresultatet (3). Den forventningen man har til en medisinsk behandling eller tilstand er sterkt assosiert med behandlingsresultat (4, 5).

Måten man forklarer et smerteproblem til pasienten kan, potensielt, være med på å bedre personens egen evne til mestring og tro på kroppens evne til å tilpasse seg (placebo). Det kan også derimot være med på å styrke pasientens tro på vevsødeleggelse og dermed gjøre pasienten passiv, øke frykten og prognosene dårligere (nocebo) (6-8).

Det er vår oppgave å bli såpass godt kjent med pasientene til å finne ut hva vi skal si, hvordan vi skal si det, og når vi skal si det. Prøv å tenk over hvordan du ville forklart en uspesifikk akutt korsryggsmerte til Linda på 33 år. Hun er småbarnsmor som har kommet i gang med styrketrening igjen og var vant til styrketrening fra før. Har ikke noen særlig bekymringer rundt sine smerter, men tenker at dine råd og veiledning er nyttig, og at behandling kanskje kan hjelpe. Hvordan ville du forklart akkurat det samme; akutte, uspesifikke korsryggsmerter til Hans, 45 år. Han har hatt dette en gang i året de siste 15 årene. I alle disse årene har det vært helt uproblematisk, han har alltid respondert godt på manipulasjonsbehandling, kun 1-3 behandlinger hver gang så føler han seg bra. Men siste året har disse smertene kommet oftere og han begynner å lure på hva dette egentlig er. Han begynner å stille spørsmål ved om han burde ta bilder av ryggen og om han bør slutte med asfaltløping? Han har sluttet med markløft siden det ga smerter på en trening, men det ikke hjulpet på ryggsmertene.

Hva er forskjellen på disse to casene? Ville du forklart ryggsmertene helt likt til Linda og Hans? Er prognosene de samme på disse to casene? Ville du brukt litt mer tid og energi på forklaringen til den ene i forhold til den andre? Tror du Hans responderer like godt på de samme behandlingstiltakene som tidligere er gjort denne gangen, eller finnes det flere verktøy du kan bruke?

Kommunikasjonstips for deg som møter mennesker med smerte.

Det er viktig å vite hvem som har fått smertene, deres tidligere erfaringer med smerter og evt. behandling og prøve å velge ord og uttrykk ut fra dette. En pasient vil alltid tolke det du sier slik at det vil passe inn i deres egen kontekst.  Har du en pasient med ingen eller få gule flagg som for eksempel har startet opp igjen med løping og fått vondt i ryggen, så trenger du ikke bruke mye tid på forklaringsmodeller og trygging.

Har du derimot en pasient med opptil flere gule flagg, særlig de som er bekymret for fremtiden og tar lite ansvar for egen helse, er det hensiktsmessig å bruke mer tid på avdramatisering og tryggende ord. Her er det lurt å spørre litt mer om hvorfor de tok kontakt med deg akkurat nå for eksempel. Hva slags forventninger har de og hva håper de å få ut av å komme til deg? Disse pasientene er ofte de mest utfordrende. Prøv med spørsmålene dine å komme inn på hovedproblemet og fokuser på det. Dette kan du finne ut av ved stille åpne spørsmål som; hvordan, hvorfor, hva tenker du om det, kan du fortelle litt mer om det, hva er det som gjør at du er redd og bekymret for dette, etc. Du kan også spørre pasienten hva hen tror selv dette er. Her får man ofte svar på mye og hvor man bør legge fokuset.

 Å lytte skaper tillit og tillit skaper alliansebygging. Når du har bygget opp et godt pasient-terapeut forhold vil dine ord veie tungt i den aktuelle pasientens liv og plutselig er dine ord med på hverdagslige valg pasienten tar.

Husk at det ikke er du som skaper endringen hos pasienten, det er ikke ditt ansvar å få pasienten mer aktiv eller endre helsevalg. Om pasienten har gjort øvelsene du gav dem eller ikke, er ikke fordi du har gjort en god eller dårlig jobb. Det eneste du kan hjelpe med er informasjon om hvorfor man bør gjøre øvelsene og hvordan de kan hjelpe mot det aktuelle problemet.

Ord som kan være lurt å unngå er ord som er assosiert med vevsødeleggelse, og noe som er permanent. Hvis smerter i korsryggen blir forklart som virvel ut av stilling og klem på nerve, hva er poenget med øvelser og bevegelse da? Hva er poenget med andre gode helsevalg, når det eneste som fikser dette er manipulasjon? Fra en pasients perspektiv, hva kan man selv gjøre med en virvel ut av stilling? Vil ikke det bare bli mer ustabilt og verre hvis jeg belaster dette? Selv om du som terapeut skjønner dette, husk på at det handler om hva pasienten sitter igjen med etter hen har vært hos deg.

Andre ord og uttrykk som kan være lurt å unngå og som har vist seg gjennom forskning å øke noceboeffekten er (6):

  • Dårlig holdning
  • Rygg som en 80-åring
  • Skiveutglidning
  • Kronisk
  • Unngå sit-ups
  • Ikke løfte med krummet rygg
  • Ødelagt
  • Du må leve med dette resten av livet
  • Et svakt punkt
  • Svak kjernemuskulatur

Ord og forklaringer som kan være bedre å bruke:

  • Plastisitet: ting endres hele tiden. Ting som kan endres er ofte positivt, det kan man gjøre noe med. Muskler og ledd tilpasser seg ofte over tid, som ved trening. Hvor mye fokus man har på totalbelastning som ernæring, restitusjon, søvn, treningsintensitet og stress har betydning. Blir det for mye eller for lite belastning har man større sannsynlighet for skader. Begeret vårt blir fullt noen ganger.
  • Overtråkket ankel – det er vondt, men det er ikke farlig. Det tar tid og trenger bevegelse, men trenger også å tas hensyn til.
  • Litt for mye endringer på litt for kort tid
  • Episodiske korsryggsmerter/nakkesmerter/skuldersmerter etc.
  • Overbelastning
  • Understimulert
  • Akutt strekk
  • For mye, for fort, for lenge
  • For lite, for lenge
  • Har du for eksempel en prolaps, så må man nesten bruke ordet prolaps og irritert nerve, men du kan gjerne spørre hva det betyr for pasienten. Hvis dette skaper mye redsel og unngåelsesadferd hos pasienten kan du ha en dialog om hva hen tenker om det og prøve å forklare. Hva er de bekymret for, er de redde for å belaste? Her kan du bruke statistikk som viser at de aller fleste blir bra innen så og så lang tid. Du kan også trygge pasienten på hva de skal se etter hvis det skulle bli verre.

Prøv å tenke underveis, hva er det pasienten selv sitter igjen med etter forklaringen din? Gjerne spørre og ha en åpen dialog, da er det lettere å forstå hva pasienten får med seg og hvordan pasienten tolker informasjonen. På slutten av timen kan du spørre om det er noe de lurer på og om det er noe som er uklart.

Dette med kommunikasjon er vanskelig og man må øve. Jeg har selv bommet og fått tilbakemelding på at pasienten ikke har følt seg hørt. Særlig hvis jeg har prøvd meg på en forklaring som pasienten ikke er med på i det hele tatt, før jeg har skapt et tillitsforhold. Men konklusjonen er at det ligger mye makt inne på kontoret ditt, dine ord kan påvirke mye i pasientens liv, så velg dine ord med omhu.

Referanser:

1.  Helsedirektoratet. (16.02.21). Helsekompetanse – kunnskap og tiltak. https://www.helsedirektoratet.no/tema/helsekompetanse/helsekompetanse.

2. Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, et al. The revised international association for the study of pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. (2020) 161(9):1976–82. https://journals.lww.com/pain/Abstract/2020/09000/The_revised_International_Association_for_the.6.aspx

3. L. Colloca, A.J. Barsky. Placebo and nocebo effects. N Engl J Med, 382 (2020), pp. 554-561. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra1907805

4. Hayden, Jill & Wilson, Maria & Riley, Richard & Iles, Ross & Pincus, Tamar & Ogilvie, Rachel. (2019). Individual recovery expectations and prognosis of outcomes in non-specific low back pain: prognostic factor review. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019. 10.1002/14651858.CD011284.pub2.

5. Lauren Y. Atlas, Tor D. Wager. How expectations shape pain. Neuroscience Letters. Volume 520, Issue 2. 2012. Pages 140-148. ISSN 0304-3940, https://doi.org/10.1016/j.neulet.2012.03.039

6. Stewart, M, Loftus, S. Sticks and Stones: The impact of language in musculoskeletal rehabilitation. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. June 30, 2018. Volume48. Issue7. Pages 519-522. https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2018.0610

7. F.G. (Fieke) Linskens, E.S. van der Scheer, I. Stortenbeker, E. Das, J.B. Staal, W. van Lankveld. Negative language use of the physiotherapist in low back pain education impacts anxiety and illness beliefs: A randomised controlled trial in healthy respondents. Patient Education and Counseling. Volume 110. 2023. 107649, ISSN 0738-3991. https://doi.org/10.1016/j.pec.2023.107649

8. Ben Darlow, Anthony Dowell, G. David Baxter, Fiona Mathieson, Meredith Perry, Sarah Dean. The Enduring Impact of What Clinicians Say to People With Low Back Pain. The Annals of Family Medicine Nov 2013, 11 (6) 527-534; DOI: 10.1370/afm.1518. https://www.annfammed.org/content/11/6/527.short