Forsidefoto: Shutterstock

Dette innlegget fokuserer på svimmelhet med relasjon til Benign posisjonell paroksysmal vertigo (BPPV).

Definisjon – svimmelhet

Faguttrykket for svimmelhet er vertigo. Vertigo er en falsk følelse av bevegelse. Svimmelhet er en upresis paraplybetegnelse for symptomer som rotasjonsfølelse i eller utenfor hodet, eller gyngefølelse (nautisk vertigo). Når pasienten oppsøker helsehjelp har de ofte vanskelig for å skille mellom symptomer som svimmelhet og ustø gange av andre årsaker, i tillegg til slapphet, svakhet og ørhet ^1,2.

Svimmelhet er et svært vanlig symptom i befolkningen med angitt prevalens på 20-30 % ³.

Det er også økt hyppighet med alderen. Hos de over 65 år opplever nesten 1 av 3 svimmelhetsepisoder ^3,4.

Diagnostikk

Ved vertigo kan årsakene deles i 3 hovedgrupper ⁵:

1) Perifere vestibulære årsaker, 2) Sentrale årsaker og 3) Andre årsaker.

Under disse gruppene er det et mangfold av diagnoser fra akutt labyrintitt og vestibulær migrene (perifer årsak), hjerneslag og basilær migrene (sentral årsak) til medikamentindusert vertigo og cervikal vertigo (annen årsak).

Her vil det fokuseres på BPPV, som går under gruppe 1) Perifere vestibulære årsaker.

Benign posisjonell paroksysmal vertigo (BPPV)

Definisjon: Forkortes BPPV og er en vestibulær forstyrrelse som kan forekomme uni-og bilateralt i ørets bakre-, midtre- eller fremre buegang. BPPV betegnes som en degenerativ sykdom i det indre øret, og skyldes at otholitter (krystaller) kommer på avveie i buegangene, oftest i den som til enhver tid er nederst. Bakre buegang har klart høyest forekomst av BPPV med hele 80 % av tilfeller ^6,7,8.

Forekomst: BPPV er den hyppigste årsaken til akutt vertigo. Inkludert tilbakefall er 1-års prevalens ca 1,6% i Norge, som tilsvarer ca. 85 000 tilfeller årlig. Ses både hos yngre og middelaldrende, 65% hos kvinner hvor høyest insidens mellom 50-70 år^{6, 9}.

Årsak/etiologi: Etiologien er i de aller fleste tilfeller ukjent. 

Man ser ofte i klinikk og i forskning at hodetraume kan være en utløsende faktor, men også labyrintitt, vestibulær nevronitt, Meniéres sykdom, migrene, følgesykdom etter nakkeskader og andre iskemiske prosesser kan være medvirkende faktorer ^{6, 10}. Da BPPV oftest rammer ensidig ser man i litteraturen at bilateral affeksjon utgjør 30 % av tilfellene og disse er oftest traumatisk utløst ¹⁰.

Ved hodetraumer som hjernerystelse (mild traumatisk hjerneskade) mistenkes det at otholittene “faller ut” og i disse tilfellene ser man oftere multikanal-BPPV, altså hvor flere bueganger er involverte ¹⁰. Klinisk erfaring tilsier at dette oppleves med noe mer diffus svimmelhet, og symptomene kan variere mer ut fra hvilke bueganger som påvirkes.

Stress og økt sympatikustonus er andre disponerende faktorer. Det er ikke helt kjent hvordan stress påvirker det indre øret, men det er kjent i litteraturen at stress kan utløse eller påvirke andre sykdommer i det indre øret som Meniéres sykdom og akutt hørselstap ¹¹. Det er påvist sammenheng av økt hyppighet av negative livshendelser, objektiv negativ påvirkning på livssituasjon og dårlig følelse av livskontroll hos pasienter med BPPV sammenlignet med kontrollgrupper ¹¹. Ved bruk av psykrometriske spørreskjema scorer gruppen med BPPV også høyere for angstlidelse, depresjonslidelse og somatisering, i tillegg til økt forekomst av obsessiv-kompulsiv lidelse ¹¹.

Symptomer: Karakteristisk for BPPV er sterk rotatorisk vertigo, i anfall som varer under 30 sekunder. Utløses av raske hodebevegelser eller spesielle hodestillinger som å snu seg raskt, kikke opp, eller snu seg i liggende stilling ^{9, 12}.

Funn: Positiv stillingstest som ofte utløser svimmelhet og nystagmus⁶. Diagnostiske kriterier omfatter stillingsavhengig vertigo og reproduksjon av svimmelhet ved stillingstester, og nystagmus som utløses av stillingsforandringer⁶. Andre undersøkelser vil i de fleste tilfeller ikke være nødvendig.

Diagnostikk: Anamnese sammen med stillingstester som reproduserer svimmelhet og nystagmus. Det er ulike kliniske tester for de ulike buegangene. For bakre buegang (hvor 80 % av BPPV-tilfeller forekommer) er Dix-Hallpike manøveren diagnostisk ⁶.

Behandling: Reponeringsmanøvre er førstevalg^{6, 13}. Behandlingen forsøker å flytte krystallene (otolitter) ut av buegangen og tilbake inn i utrikkelen hvor otolittene ikke skal medføre plager.

Det er ulike reponeringsmanøvre for hver av buegangene ⁶, og de bør ikke forveksles med hverandre. Pasienten opplever ofte symptomfrihet umiddelbart etter behandling, og redusert eller fravær av nystagmus kan objektivt bekreftes. Medikamenter annet enn kvalmestillende har ingen plass i behandlingen, da de forkorter ikke sykdomsforløpet og kan medføre bivirkninger ⁶.

I en oppdatert Cochrane oversiktsstudie fra 2015 ble det inkludert 39 studier med til sammen 2441 pasienter¹⁴. Studien forteller om moderat til sterk evidens for at vestibulær rehabilitering er en trygg og effektiv håndtering for unilateral perifer vestibulær dysfunksjon. Dette utsagnet baserer seg på et antall av høykvalitets randomiserte kontrollerte studier. Videre skrives det at er det moderat evidens for at vestibulær rehabilitering gir symptomfrihet og forbedrer funksjon på middels sikt. Det bemerkes evidens for at grupper med spesifikk BPPV-diagnose har bedre effekt på kort sikt av reposisjonsmanøvre enn treningsbasert vestibulær rehabilitering (TVR). TVR er treningsbasert behandlingsprogram designet til å adressere vestibulær tilpasning og kompensering. Målet med TVR er 1) forbedre blikkstabilitet, 2) forbedre stabilitet i kroppsholdning, 3) forbedre vertigo, og 4) forbedre daglige gjøremål¹⁵.

På lang sikt peker evidensen mot en kombinasjon av disse to tilnærmingene ved mer kompliserte tilfeller. Det er ikke tilstrekkelig evidens for å skille mellom ulike former for vestibulær rehabilitering^14,16.

REFERANSELISTE:

1. You P, Instrum R, Parnes L. Benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2019 Feb; 4(1): 116–123. www.ncbi.nlm.nih.gov
2. Li JC. Benign paroxysmal positional vertigo. Medscape, sist oppdatert Mar 13, 2020. emedicine.medscape.com
3. Karatas M. Central vertigo and dizziness: epidemiology, differential diagnosis, and common causes. Neurologist. 2008;14:355-364. PubMed
4. Hanley K, O’Dowd T. Symptoms of vertigo in general practice: a prospective study of diagnosis. Br J Gen Pract 2002; 52: 809-12.
5. Kerber KA, Newman-Toker DE. Misdiagnosing dizzy patients. Common pitfalls in clinical practice. Neurol Clin. 2015;33(3):565–575, viii.
6. Barton JJS. Benign paroxysmal positional vertigo. UpToDate, last updated Dec 17, 2018. UpToDate
7. Power L, Murray K, Szmulewicz DJ. Characteristics of assessment and treatment in Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV). J Vestib Res. 2019 Dec 13. PMID: 31839619. PubMed
8. Hansen S, Karlberg M. Benign paroksysmal positionel vertigo – den hyppigste form for otogen vertigo. Ugeskr Læger 2007; 169: 1996-2002. PubMed
9. Chen J, Zhang S, Cui K, Liu C. Risk factors for benign paroxysmal positional vertigo recurrence: a systematic review and meta-analysis. J Neurol. 2020 Aug 24. doi: 10.1007/s00415-020-10175-0. Epub ahead of print. PMID: 32839838.
10. Anagnostou E, Kouzi I, Spengos K. Diagnosis and treatment of anterior-canal benign paroxysmal positional vertigo: a systematic review. J Clin Neurol 2015; 11(3):262-7. PubMed
11. Daniele Monzani, Elisabetta Genovese, Virginia Rovatti, Maria Ludovica Malagoli, Marco Rigatelli & Giorgio Guidetti (2006) Life events and benign paroxysmal positional vertigo: A case-controlled study, Acta Oto-Laryngologica, 126:9, 987-992, DOI: 10.1080/00016480500546383
12. Li JC. Benign paroxysmal positional vertigo. Medscape, sist oppdatert Mar 13, 2020. Emedicine.medscape.com
13. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, et al. Practice parameter: therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008; 70: 2067-74. Neurology
14. McDonnell  MN, Hillier  SL. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD005397. DOI: 10.1002/14651858.CD005397.pub4. Accessed 21 June 2021.
15. Han BI, Song HS & Kim, JS. Vestibular Rehabilitation Therapy: Review of Indications, Mechanisms, and Key Exercises. Journal of Clinical Neurology, Dec (2011), 7(4), 184-196. PubMed Central (PMC). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3259492/
16. Arnold SA, Stewart AM, Moor HM, Karl RC, Reneker JC. The Effectiveness of Vestibular Rehabilitation Interventions in Treating Unilateral Peripheral Vestibular Disorders: A Systematic Review. Physiother Res Int. 2017 Jul;22(3). doi: 10.1002/pri.1635. Epub 2015 Jun 25. PMID: 26111348.