Bekkenleddsmerter, eller «Pelvic girdle pain» (PGP) er smerter som stammer fra ett eller flere av de tre store bekkenleddene; iliosakralleddene bak på hver side av bekkenet og symfysen foran. PGP er det dominante begrepet i litteraturen (1) og omfatter altså både fremre og bakre bekkenleddsmerter for menn og kvinner.

Bekkenleddsmerter rammer kvinner mer enn menn, og forskning viser at omlag 45 % av de som blir gravide får bekkenleddsmerter, og 25 % av kvinner har bekkenleddsmerter postpartum. (2). Rundt 10 % av kvinnene som får bekkenleddsmerter i løpet av graviditeten rapporterer smerte opp til 11 år senere (3).

Bekkenløsning er et begrep som har vært brukt mye tidligere, men som man nå er gått bort i fra, ettersom det kan gi pasienter grunn til å tro at noe er «løst» i bekkenet (4). Bekkenleddene har veldig lite bevegelse (5), og det er ikke funnet at kvinner med bekkenleddsmerter har mer bevegelige bekkenledd enn kvinner uten smerter. (6)

Hvorfor gjør det vondt?

Østgaard et al. skrev allerede i 1994 at PGP ikke bare kunne skyldes økt bevegelse i iliosakralleddene, og at det er ukjent fra hvilke anatomiske strukturer smertene oppstår. 25 år senere er det fortsatt ikke helt kjent hva årsakene til smertene er, men man diskuterer både biomekanisk, hormonelle, og psykososiale faktorer (2).

Svangerskapshormonet relaksin bløtgjør ligamentene rundt bekkenleddene slik at leddbåndene blir mer tøyelige og øker bekkenfleksibilitet, men dette skal vanligvis ikke føre til smerter. Albert et al. (7) fant ikke en signifikant forskjell på sirkulerende relaksin hos gravide med eller uten smerter i bekkenledd.

Leddbåndskader i de dorsale iliosakralleddbånd kan være en mulig grunn til bekkenleddsmerter (8), og kan være palpasjonsømme hos de med PGP. Bevegelse av nærliggende muskler og leddbånd kan utløse smerter i det skadede vevet, også uten bevegelse i iliosakralleddene (9).

Vedvarende smerter kan oppstå fra mikrotrauma i iliosacralleddene (10).  Dette kan oppstå fra repetitive, ofte asymmetriske bevegelser, og lede til økt press på leddkapsler og leddbånd. Smertesensitive nociceptorer i iliosakralledene reagerer på perifere vevsødeleggelser over tid (11). Hodges et al. (12) diskuterer at smertene kan bli vedvarende på grunn av sensitivisering i sentralnervesystemet heller enn smerteprovosering fra iliosakralleddene, eller bekkenstrukturer.

Meijer et al. (8) diskuterer hvordan lokal betennelse oppstår etter mikrotraumer i leddene. Dette kan føre til endring av bevegelsesmønstre, humør og adferd, som kan lede til vedvarende smerte når sentralnervesystemet reagerer på faresignaler. Kroniske smertepasienter med PGP er ofte de som ikke responderer på konservativ behandling. Disse pasientene sliter med daglige aktiviteter, meningsfulle oppgaver, er bekymret for smertene og fremtiden og sliter med mestringstro (3). Ettersom rundt 10 % av pasientene med PGP responderer dårlig på typiske behandlinger som øvelsesterapi anbefaler Meijer et al. (8) å følge med på de psykososiale faktorene også.

Diagnosen

Diagnosen stilles ved hjelp av grundig sykehistorie og klinisk undersøkelse. Smertelokalisasjon er som oftest til sakrum, omkring spina iliaca posterior superior (SIPS), og ned i glutealregionen og bakside av lår. PGP kan være med eller uten symfysesmerter (1).

Pasienter vil ofte få mer smerter av å sitte, stå, eller gå over tid (13), og det kan være vanskelig å løfte det ene benet. Det kan også føles som det ene benet vil svikte, som og har blitt brukt som et diagnostisk tegn for bekkenleddsmerter (14).

Det finnes ingen «gullstandard» for å stille diagnosen ved kliniske tester, og siden testene ofte har lav reliabilitet og validitet bør man bruke flere tester sammen. De to testene med høyest sensitivitet og spesifisitet, på over 80 %, er P4-test og ASLR-test (1). P4-test (posterior pelvic pain provocation test) brukes for å smerteteste bakre bekkenledd, mens ASLR-test (active straight leg raise) viser pasientens evne til å stabilisere bekkenet og overføre styrke fra overkroppen til beina.

ASLR-test ble beskrevet av Mens et al (15) som et diagnoseverktøy for bakre- og fremre bekkenleddsmerter. Meijer et al (2) viste at de stabiliserende musklene rundt bekkenet var aktive både på fremsiden, og på baksiden (biceps femoris) på motsatt side ved bruk av ASLR-test. Stabiliserende muskulatur; transversus abdominis, obliquus abdominis internus, og obliquus abdominis externus ble alle funnet til å være aktive under testen.

De dorsale iliosakralligamentene og symfysen palperes for smerteprovokasjon. Modifisert trendelenburg test brukes også for å fremprovosere smerter i symfysen (1).

Behandling

De europeiske rettningslinjene for bekkenleddsmerter (1) konkluderte med at bekkenleddsmerter er relatert til suboptimal stabilitet for bekkenleddene, men som andre studier har vist er det et multifaktorielt problem (8). Behandlingen skal være skreddersydd til pasienten og det anbefales et fokus på psykososiale faktorer sammen med de biomekaniske. Pasienten bør motta betryggende informasjon og oppfordres til en aktiv livsstil (13). Noen pasienter er for inaktive, mens andre trosser smertene litt for mye. Her anbefales det å holde seg aktiv under sin egen smertegrense (4).

En systematisk oversikt av Van Benten et al. (16) konkluderte med at alle de inkluderte studiene om øvelsesterapi hadde god virkning på smertenivå, uførhet og/eller dager borte fra arbeid. De europeiske rettningslinjene for bekkenleddsmerter anbefaler øvelsesterapi for PGP hos gravide og PGP postpartum (1).

Nilsson-Wikmar et al (17) sammenlignet tre forskjellige fysioterapi behandlingsplaner for PGP hos gravide, og fant ingen signifikant forskjell mellom en gruppe med bekkenbelte, bekkenbelte plus hjemmeøvelser, og bekkenbelte plus et in-clinic treningsprogram.

En sammerbeidsmodell ble satt sammen av Hodges et al. hvor de så på hvilke faktorer som er viktige i bekkenleddsmerter. Øvelsesterapi ble vektlagt høyt, men det er uklart hvilke øvelser som hjelper mest, og om en aktiv livsstil er viktigere enn spesifikke bevegelser (12).

Gutke et al. (13) diskuterer at det er sterk evidens for bruk av bekkenbelte, eller akupunkturbehandlinger hos disse pasientene, men som med Hodges et al (12) var de usikre på hvilke treningsøvelser som fungerer best. De kom derimot frem til at det er som oftest bedre å gjøre «noe» enn å ikke behandle pasienten. Inkluderte studier hvor pasientene hadde annen supplementerende behandling som manuellterapi, bekkenbelte og informasjon i tillegg til treningsterapi hadde stort sett positive resultater på smerte og uførhet, sammenlignet med en kontrollgruppe.

Hodges et al (12) fant en «mismatch» mellom tilgjengelig evidens for bekkenleddsmerter og hva ekspertmeningene sa, som igjen vil si det ikke er en klar rød tråd mtp. behandling, og det kreves mer forskning på området.

Mobilsering/manipulering av iliosakralleddene kan lede til en reduksjon av smertenivået kortvarig (18), men virker ikke å gi en langvarig effekt ifølge O’Sullivan et al. (11). I den systematiske oversiktsartikkelen av Gutke et al. (13) legges det frem studier som viser positiv effekt av manuellterapi for PGP, men her konkluderes det med at flere studier må gjøres på området.

Stuge (19) diskuterer hvordan øvelser bør være meningsfulle for pasienten, lagt opp ifølge pasientens preferanser, relevante mtp. daglige gjøremål, og de bør være veiledet slik at øvelsene blir gjort korrekt. Øvelser bør gis slik at pasienten ønsker å gjøre dem over lengre tid i en travel hverdag, noe som er helt essensielt.

Meijer et al. (8) konkluderer med at det er usikkert hvilke behandlingsmodaliteter som virker best for PGP, men vektlegger øvelsesterapi som mange andre studier gjør også. Flere positive effekter av trening trekkes frem her, bla. antiinflammatorisk virkning, stressreduksjon og effekten hos vedvarende smertepasienter. Treningsterapi lar pasienten være en del av behandlingen, og Meijer et al. (8) skriver at mengden øvelsesterapi bør være et midtpunkt mellom overbruk og underbruk.

Referanser:

1. Vleeming et al. (2008) ‘European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain’ European Spine Journal 17-794-819
2. Meijer et al. (2020) ‘The pelvic girdle pain deadlock: 1 Would ‘deconstruction’ help?’ Musculoskeletal Science and practice 48
3. Elden et al. (2016) ‘Predictors and consequences of long-term pregnancy-related pelvic girdle pain: a longitudinal follow-up study’ BMC Musculoskeletal Disorders 2016, 17-276
4. FORMI (2018) Kortfilm med kunnskap og råd om bekkenleddsmerter. Tilgjengelig på: https://www.fhi.no/fp/gravide-og-fodende-kvinners-helse/kortfilm-med-kunnskap-og-rad-om-bekkenleddsmerter/
5. Kibsgård et al. (2017) ‘Movement of the sacroiliac joint during the Active Straight Leg Raise test in patients with long-lasting severe sacroiliac joint pain’ Clin Biomech. 47, 40-45
6. Ostergaard et al. (1992) ‘Pelvic insufficiency during pregnancy. Is pelvic girdle relaxation an unambiguous concept?’
7. Albert, H., Godskesen, M., Westergaard, J. G., Chard, T., & Gunn, L. (1997). Circulating levels of relaxin are normal in pregnant women with pelvic pain. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology, 74(1), 19–22.
8. Meijer et al. (2020) ‘The pelvic girdle pain deadlock: 2 Topics that, so far, have remained out of focus. Musculoskeletal Science and practice 48
9. Vleeming, A. et al (1996) ‘The function of the long dorsal sacroiliac ligament: its implication for understanding low back pain’ Spine 21(5), 556-562
10. Le Huec et al. (2019) ‘The Sacro-iliac joint: A potentially painful enigma. Update on the diagnosis and treatment of pain from micro-trauma’ Orthopaedics & Traumatology, 105-531-542
11. O’Sullivan et al. (2007) ‘Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders – Part 1: A mechanism based approach within a biopsychosocial framework’ Manual therapy 12 (2007) 86-97
12. Hodges et al. 2019 ‘Building a Collaborative Model of Sacroiliac Joint Dysfunction and Pelvic Girdle Pain to Understand the Diverse Perspectives of Experts’ PMR journal 2019, 1-13
13. Gutke et al. (2015) ‘Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain: a systematic review of physiotherapy modalities’ Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 94 (2015) 1156–1167
14. Stuge B, Laerum E, Kirkesola G et al. ‘The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a randomized controlled trial.’ Spine (Phila Pa 1976) 2004; 29: 351 – 9
15. Mens et al. 1996 ‘Understanding peripartum pelvic pain: implications of a patient survey.’ Spine 21(11), 1363-1369
16. Van benten et al. ‘Recommendations for physical therapists on the treatment of lumbopelvic pain during pregnancy: a systematic review’ JOSPT 2014, 44(7):464-73
17. Nilsson-Wikmar et al. (2005) ‘Effects of three different Physical Therapy treatments on pain and activity in pregnant women with pelvic girdle pain: A randomized Clinical Trial with 3, 6 and, 12 months follow-up postpartum’ Spine journal 2005, 30(8)-850-856
18. Wright (1995) ‘Hypoalgesia post-manipulative therapy: a review of a potential neurophysiological mechanism’ Manual therapy 1(1), 11-16
19. Britt Stuge (2019) ‘Evidence of stabilizing exercises for low back- and pelvic girdle pain – a critical review’ Brazilian Journal of Physical Therapy 2019; 23(2), 181-186