Temporomandibulær Dysfunksjon (TMD) er en samlebetegnelse som beskriver kliniske problemstillinger i kjeveledd, tyggemuskulatur og omkringliggende strukturer (1,2).

Aktiviteter som å spise, drikke, gjespe, synge, snakke og kysse kan være plagsomt, og spesielt utfordrende kan det være å sitte i tannlegestolen og gape høyt over lengre tid.

Fordi begge kjeveleddene beveges samtidig, vil smerter og/eller nedsatt funksjon i ett ledd påvirke funksjonen i det motsatte leddet.

Smerter i kjeven er vanlig, mellom 3-15 % av befolkningen rammes årlig, oftest personer i alderen 20-45 år. Kvinner er mer utsatt enn menn og årsaken til dette er ukjent. Ofte går disse smertene over av seg selv (3). I Norge har man sett en prevalens på 4-7 % av befolkningen som søker behandling for TMD (4).

Ved anamneseopptak er det viktig å ta høyde for den brede etiologien/pathogenesen ved TMD. Langvarige smerter i kjeve kan oppstå i sammenheng med svekket generell helsetilstand, (5), systemiske smertelidelser (eks fibromyalgi) (6),  nedsatt søvnkvalitet (7), reumatiske lidelser (8), stoffskiftesykdommer (9) og sosiale forhold (10). Andre kjente sammenhenger (komorbiditeter) er hodepine, mage-tarm irritasjon, angst og depresjon (6).

Symptomer på/i forbindelse med TMD

• Smerter i og rundt kjeveleddene (11)

• Strålesmerter til øre, tinning, øyehule, kjevevinkel og svært ofte til øvre del av nakke (11)

• Svak til moderat smerteintensitet, som forverres ved kjevebevegelser (11)

• Redusert bevegelse av underkjeven (11)  

• Nedsatt gape- eller lukkeevne (11)

• Klikkelyd, kreptiasjon eller skrapelyd fra kjeveledd (OBS: kun klinisk relevant i kombinasjon med smerte (12,13))
• Hodepine, svimmelhet, øreverk, tinnitus (øresus) følelse av dott i øret samt endret lydfølsomhet (11,14,15)
• Smerter i nakke/skuldre og ansikt (16)

De ulike TMD tilstanden

Den vanligste TMD tilstanden er myalgi (muskelsmerte) (17). Leddskiveforskyvninger, TMD-relatert hodepine, artralgi (leddsmerte), hypermobilitet og degenerativ kjeveleddssykdom forekommer, men i mindre grad.

• Myofasielle smerter i kjeven – kjevespenninger

Spenninger i kjevemuskulaturen er en vanlig årsak til smerter i kjeve og ansikt. Slike spenninger er ofte relatert til stress og anspenthet som trigger økt aktivitet i kjevemuskulatur, nakke og skulder. Ekstra belastende for kjevemuskulaturen er det om man biter/gnisser tenner. Spenninger i kjevemuskulaturen kan påvirke bevegeligheten i kjeveleddet slik at gapeevnen blir redusert (18).

• Leddskiveforskyvning

Mellom kjevebenet og tinningbenet ligger en bruskskive som fasiliterer bevegelse. Hvis denne bruskskiven kommer ut av posisjon får man en leddskiveforskyvning. Kjennetegn er klikkelyder ved åpning av munnen samt ved tygging. Etiologien er uklar, men i litteraturen pekes det på en rekke faktorer som traume, leddgikt/degenerativ sykdom, anatomiske forutsetninger, nedsatt leddsmøring og hypermobilitet i kjeveleddet (19).

• Leddskiveforskyvning med kjevelås

Forekommer hvis leddskiven sklir ut av sin normale posisjon og setter seg fast i forkant av kondylen hvor den sperrer for normal gapebevegelse. Pasienten vil oppleve redusert gapeevne og det kan være (ekstremt) smertefullt. (20). Ved førstegangs hendelse kan reponesingsøvelser gjøres av kompetent helsepersonell. Ved gjentagende symptomer bør pasienten utredes hos kompetent helsepersonell.

• Degenerativ kjeveleddsykdom

Smerter og endret funksjon i kjeveleddet som følge av slitasjeforandring (osteoartritt) kan oppstå i alle aldre, men det er mest vanlig fra 50-årsalderen. Slitasje i kjeveleddet kan oppstå på lik linje som andre ledd i kroppen. Overbelastninger over tid som følge tanngnissing og biting, traume til kjeven og genetisk predisposisjon er alle faktorer som kan føre til slitasjeforandringer i kjeveleddet (21).

• Kjeveleddsluksasjon

Luksasjon av kjeven skjer iblant akutt (oftest etter traume), men kan også være tilbakevendende eller habituelt, og kan bli kronisk. I tilfeller der kjeven er ute av ledd må pasienten oppsøke adekvat helsehjelp for å få leddet tilbake på plass (22).

• Artralgi

Ulike former for artritt i kjeveleddet er forårsaket av innflammatoriske artritter som revamtoid, juvenil og psoriasis i tillegg til Bechterews sykdom og Reiters syndrom. Hos barn med juvenil artritt er det høy forekomst av kjeveleddsartritt. Infeksjoner som gonokker, syfilis, tuberkolose og borreliose kan gi infektiøs artritt i kjeveledd. Metabolske artritter kan sees ved urinsyregikt og pseudogout. Traumer mot kjeveleddet kan forårsake artritt i kjeveledd pga. skader på leddstrukturer, kompresjon og avrivning av retrodiskalt vev eller forskyvning av leddskiven (23).

Behandlingstiltak for TMD

Plager i kjeveleddet er som oftest forbigående. 90-95 % de som opplever smerter i kjeveleddet trenger ingen behandling, eller de blir friske med svært enkle tiltak (24).

I behandling av personer med TMD plager med smerter og dysfunksjon i og rundt kjeveledd er det viktig å være bevisst kompleksiteten i årsaken til plagene, fordi psykososiale forhold kan forsterke dem. Det er derfor en viktig del av utredningen at den enkeltes funksjonsevne sees i samspill med omgivelsene (2). I den kliniske hverdagen er det i tillegg en fordel å diagnostisere kjeveleddsplager og de ulike diagnosene under paraplybetegnelsen TMD for å rette behandlingstiltakene mot konkrete involverte strukturer og ved et sammensatt symptombilde vil en tverrfaglig tilnærming i spesialisthelsetjenesten være avgjørende for god prognose (24).

Behandlingsmål

Mål for behandling er å oppnå god gape- og tyggefuksjon, samt å redusere smerter og ubehag. Det er viktig å gjøre induviduelle tilpasninger for hver pasient på bakgrunn av sykdom og symptombilde. For god prognose er det også av betydning at relaterte tilstander som hodepine/migrene, nakke-/ryggsmerter og andre muskel- og skjelettplager utredes og behandles (24).

Tester for diagnostikk av leddbevegelighet, symptomreproduksjon og dislokasjon av skive i kjeveledd er validert (25). Vurdering av testene samt reproduksjon av smerter kan bekrefte/avkrefte tilbakevendende eller kronisk dislokasjon av skive samt avdekke myalgi.

Behandling

Konservativ behandlingstilnærming kan bestå av følgende tiltak:

• Informasjon og avdramatisering, rådgivning om mental avspenning (24, 26)
• Veiledet egenaktivitet (øvelser, bevegelighetstrening, tøyeøvelser) (24, 27)
• Ulike teknikker for frigjøring av muskelspenninger: triggerpunktbehandling, nålebehandling mm.
• Mobilisering/manipulasjon av ledd med nedsatt bevegelse (passive eller aktive bevegelser for normalisering av leddets bevegelighet) kan ha god effekt (28, 29).

Heldekkende hard stabiliseringsskinne kan vurderes om det mistenkes tannpressing (bruxisme) som årsak til smertene, eller om øvelser og avspenning ikke fører frem (30, 31).

Andre tiltak med noe støtte i litteraturen er lokal behandling med NSAIDs som krem eller gel (32).

Hvis oppfølging i førstelinjetjenesten ikke fører til ønskede resultater innen 6 måneder etter symptomdebut bør det henvises spesialisthelsetjenesten til f.eks. injeksjonsbehandling eller kirurgisk vurdering. Ved fortsatt uavklart tilstand etter utredning hos spesialist kan spesialisthelsetjenesten henvise til «Nasjonal behandlingstjeneste for uavklarte smerter i ansikt og kjever», kjevekirurgisk poliklinikk, ved Haukeland i Bergen.

Referanser:

(1)       Li DTS, Leung YY. Temporomandibular Disorders: Current Concepts and Controversies in Diagnosis and Management. Diagnostics (Basel). 2021 Mar 6;11(3):459.

(2)       Helsedirektoratet (sist oppdatert 2016): https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/temporomandibulaer-dysfunksjon-tmd

(3)       Molinari F, Manicone PF, Raffaelli L, Raffaelli R, Pirronti T, Bonomo L. Temporomandibular joint soft-tissue pathology, I: Disc abnormalities. Semin Ultrasound CT MR. 2007 Jun;28(3):192-204.

(4)       Sosial og helsedirektoratet (2006) s.5 i e-dokument

https://docplayer.me/1376136-Ttl-sosial-og-helsedirektoratet.html

(5)       Slade GD, Ohrbach R, Greenspan JD, Fillingim RB, Bair E, Sanders AE, Dubner R, Diatchenko L, Meloto CB, Smith S, Maixner W. Painful Temporomandibular Disorder: Decade of Discovery from OPPERA Studies. J Dent Res. 2016 Sep;95(10):1084-92. doi: 10.1177/0022034516653743. Epub 2016 Jun 23. PMID: 27339423; PMCID: PMC5004239.

(6)       Hoffmann RG, Kotchen JM, Kotchen TA, Cowley T, Dasgupta M, Cowley AW Jr. Temporomandibular disorders and associated clinical comorbidities. Clin J Pain. 2011 Mar-Apr;27(3):268-74. doi: 10.1097/AJP.0b013e31820215f5. PMID: 21178593.

(7)       Sanders AE, Slade GD, Bair E, Fillingim RB, Knott C, Dubner R, Greenspan JD, Maixner W, Ohrbach R. General health status and incidence of first-onset temporomandibular disorder: the OPPERA prospective cohort study. J Pain. 2013 Dec;14(12 Suppl):T51-62. doi: 10.1016/j.jpain.2013.06.001. PMID: 24275223; PMCID: PMC3855662

(8)       Fredricson AS, Khodabandehlou F, Weiner CK, Naimi-Akbar A, Adami J, Rosén A. Are there early signs that predict development of temporomandibular joint disease? J Oral Sci. 2018 Jun 20;60(2):194-200. doi: 10.2334/josnusd.17-0073. Epub 2017 Nov 22. PMID: 29162786.

(9)       Grozdinska A, Hofmann E, Schmid M, Hirschfelder U. Prevalence of temporomandibular disorders in patients with Hashimoto thyroiditis. J Orofac Orthop. 2018 Jul;79(4):277-288. English. doi: 10.1007/s00056-018-0140-6. Epub 2018 May 17. PMID: 29777250.

(10)     Fillingim RB, Ohrbach R, Greenspan JD, Knott C, Diatchenko L, Dubner R, Bair E, Baraian C, Mack N, Slade GD, Maixner W. Psychological factors associated with development of TMD: the OPPERA prospective cohort study. J Pain. 2013 Dec;14(12 Suppl):T75-90. doi: 10.1016/j.jpain.2013.06.009. PMID: 24275225; PMCID: PMC3855656.

(11)     Gauer RL, Semidey MJ. Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders. Am Fam Physician. 2015 Mar 15;91(6):378-86.

(12)     Greene CS, Laskin DM. Long-term status of TMJ clicking in patients with myofascial pain and dysfunction. J Am Dent Assoc. 1988 Sep;117(3):461-5. Erratum in: J Am Dent Assoc 1988 Oct;117(5):558.

(13)     Reissmann DR, John MT. Ist Kiefergelenkknacken ein Risikofaktor für Schmerzen im Kiefergelenk? [Is temporomandibular joint (TMJ) clicking a risk factor for pain in the affected TMJ]. Schmerz. 2007 Apr;21(2):131-8. German.

(14)     Lupoli TA, Lockey RF. Temporomandibular dysfunction: an often overlooked cause of chronic headaches. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007 Oct;99(4):314-8.

(15)     Speciali JG, Dach F. Temporomandibular dysfunction and headache disorder. Headache. 2015 Feb;55 Suppl 1:72-83.

(16)     Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular disorders. N Engl J Med. 2008 Dec 18;359(25):2693-705.

(17)     Blanco-Hungría A, Blanco-Aguilera A, Blanco-Aguilera E, Serrano-del-Rosal R, Biedma-Velázquez L, Rodríguez-Torronteras A, Segura-Saint-Gerons R. Prevalence of the different Axis I clinical subtypes in a sample of patients with orofacial pain and temporomandibular disorders in the Andalusian Healthcare Service. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016 Mar 1;21(2):e169-77. doi: 10.4317/medoral.20854.

(18)     Schiffman E, Ohrbach R. Executive summary of the Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders for clinical and research applications. J Am Dent Assoc. 2016 Jun;147(6):438-45.

(19)     Poluha RL, Canales GT, Costa YM, Grossmann E, Bonjardim LR, Conti PCR. Temporomandibular joint disc displacement with reduction: a review of mechanisms and clinical presentation. J Appl Oral Sci. 2019 Feb 21;27:e20180433. Erratum in: J Appl Oral Sci. 2019 Apr 01;27:e2019er001.

(20)     Al-Baghdadi M, Durham J, Araujo-Soares V, Robalino S, Errington L, Steele J. TMJ Disc Displacement without Reduction Management: A Systematic Review. J Dent Res. 2014 Jul;93(7 Suppl):37S-51S. Epub 2014 Mar 21.

(21)     Kalladka M, Quek S, Heir G, Eliav E, Mupparapu M, Viswanath A. Temporomandibular joint osteoarthritis: diagnosis and long-term conservative management: a topic review. J Indian Prosthodont Soc. 2014 Mar;14(1):6-15.

(22)     Prechel U, Ottl P, Ahlers OM, Neff A. The Treatment of Temporomandibular Joint Dislocation. Dtsch Arztebl Int. 2018 Feb 2;115(5):59-64.

(23)     https://www.tannlegetidende.no/i/2010 /13/dntt-404423 Bjørnland, T. og Møystad,A. (2010). Kroniske sykdommer og tilstander i kjeveledd og muskualtur. Den norske tannlegeforenings Tidende, 120, 896-902.

(24)     Helsedirektoratet (sist oppdatert 2016): https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/temporomandibulaer-dysfunksjon-tmd

(25)     Julsvoll EH, Vøllestad NK, Opseth G, Robinson HS. Inter-tester reliability of selected clinical tests for long-lasting temporomandibular disorders. J Man Manip Ther. 2017 Sep;25(4):182-189

(26)     https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/temporomandibulaer-dysfunksjon-tmd/behandlingstiltak-ved-tmd/avspenning-kan-vaere-et-alternativ-til-eller-benyttes-sammen-med-annen-aktuell-behandling-ved-tmd#null-begrunnelse

(27)     https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/temporomandibulaer-dysfunksjon-tmd/behandlingstiltak-ved-tmd#ovelser-kan-ha-positiv-effekt-pa-funksjon-og-smerte-ved-tmd

(28)     Martins WR, Blasczyk JC, Aparecida Furlan de Oliveira M, Lagôa Gonçalves KF, Bonini-Rocha AC, Dugailly PM, de Oliveira RJ. Efficacy of musculoskeletal manual approach in the treatment of temporomandibular joint disorder: A systematic review with meta-analysis. Man Ther. 2016 Feb;21:10-7.

(29)     Armijo-Olivo S, Pitance L, Singh V, Neto F, Thie N, Michelotti A. Effectiveness of Manual Therapy and Therapeutic Exercise for Temporomandibular Disorders: Systematic Review and Meta-Analysis. Phys Ther. 2016 Jan;96(1):9-25.

(30)     Riley P, Glenny AM, Worthington HV, Jacobsen E, Robertson C, Durham J, Davies S, Petersen H, Boyers D. Oral splints for temporomandibular disorder or bruxism: a systematic review. Br Dent J. 2020 Feb;228(3):191-197

(31)     Wieckiewicz M, Boening K, Wiland P, Shiau YY, Paradowska-Stolarz A. Reported concepts for the treatment modalities and pain management of temporomandibular disorders. J Headache Pain. 2015;16:106.

(32)     https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/temporomandibulaer-dysfunksjon-tmd/behandlingstiltak-ved-tmd#lokal-behandling-med-nsaids-som-krem-eller-gel-i-behandling-av-tmd-smerter